Om naar een medische behandeling voor een ziekte te kunnen zoeken, moet er uiteraard eerst ten minste enig besef bestaan omtrent de aard van de ziekte. Zieken zijn er ongetwijfeld altijd geweest, maar ziekten moeten bij wijze van spreken eerst worden uitgevonden alvorens ze bestaansrecht krijgen.
De eerste beschrijving van congenitale hypothyreoÔdie (aangeboren gebrek aan schildklierhormoon, afgekort als CHT) is waarschijnlijk van de Engelse chirurg Curlings. Deze schreef in 1850 over een tweetal mentaal geretardeerde ('idiote') kinderen met grote tongen, die bij obductie geen schildklier bleken te hebben. Wat later kwamen er meer gedetailleerde beschrijvingen, zoals die van de Engelse internist Fagge die in 1871 zijn patienten beschreef als extreem klein (volwassen lengte soms minder dan 100 cm), met korte en brede handen en voeten, een breed gezicht, een platte neuswortel, dikke neusvleugels, een grote openstaande mond, dikke lippen, dikke gezwollen huid, mentaal geretardeerd, en niet zelden doof en stom. De Canadese internist Osler dichtte in 1897 dergelijke patienten zelfs de benaming 'pariah of nature' toe. Het lijdt dus geen twijfel dat het ziektebeeld CHT, althans de ernstige vormen, een diepe indruk achterliet. Hoewel er in die tijd al wel een verband gelegd werd met de afwezigheid van de schildklier, had men nog geen flauwe notie van de funktie van dit orgaan, laat staan van het feit dat het een hormoon zou maken. Het begrip hormoon (stof met een specifieke stimulerende werking) stamt overigens pas van rond de eeuwwisseling.
Aan het einde van de vorige eeuw begreep men aan de hand van de anatomische details dat de schildklier iets in de bloedbaan zou moeten afscheiden en begon men met het zoeken naar de aktieve stof. Dat leidde ertoe dat in 1915 schildklierhormoon (genaamd thyroxine, afgekort als T4) het eerste hormoon werd dat als zuivere stof geïsoleerd kon worden, waarna het nog tot 1926 duurde voordat de molekulaire struktuur opgehelderd werd. Toentertijd werd ook duidelijk dat al heel geringe hoeveelheden T4 in staat zijn een indrukwekkend klinisch effekt te bewerkstelligen.
Echter, nog niet gehinderd door kennis in dezen, was men al vele jaren eerder begonnen om schildklierextrakten en gedroogde schildklierpreparaten als medicijn toe te passen. Daaraan lag ook weer een boeiende geschiedenis ten grondslag, welke overigens een aardige indruk geeft van het begrip 'kunst' in geneeskunst.
In 1883 werd het de Zwitserse chirurgen Kocher en Reverdin, die als geen van hun tijdgenoten in staat waren om veilig en minutieus een ziekelijk vergrote schildklier (kropgezwel of struma) te verwijderen, pijnlijk duidelijk dat de schildklier een belangrijke rol speelt in de regulering van stofwisselingsprocessen (bij ontbering van schildklierhormoon neemt de stofwisseling in rust met 40-50% af). Het zo volledig mogelijk weghalen van alle schildklierweefsel had tot doel dat er geen recidief struma zou ontstaan. Echter juist hun patiÎnten werden na de operatie geleidelijk aan ernstig ziek (myxoedeem), in tegenstelling tot de (overlevende) patiÎnten die door minder begaafde chirurgen geopereerd waren. Kennelijk waren dus zelfs kleine restjes achtergebleven schildklierweefsel nog in staat de ergste symptomen van hypothyreoÔdie (myxoedeem) te verhinderen. Kocher heeft zijn bevindingen zo snel mogelijk wereldkundig gemaakt om meer slachtoffers te voorkomen, waarvoor hij overigens niet slecht beloond is met de Nobelprijs in 1909.
Gevolg van deze harde les was dat men pogingen in het werk ging stellen om bij patiÎnten met de verschijnselen van hypothyreoÔdie dierlijke schildklierweefsel te implanteren. Opmerkelijkerwijs bleken deze (heden ten dage als bizar af te wijzen) experimenten waarlijk, zij het incidenteel en kortdurend, suksesvol te zijn. Kennelijk fungeerde het 'transplantaat' als een primitief T4 depot-preparaat. Beter ging het nog toen men wat later schildklierextracten onderhuids ging toedienen, maar de echte doorbraak kwam in 1892 op het moment dat de extracten via de mond werden toegediend.
Hoewel nauwelijks meer van deze tijd, is dus de immens belangrijke rol van schildklierhormoon voor het menselijk funktioneren goed waar te nemen bij schildklierloze personen, en in het bijzonder bij kinderen, die pas na vele jaren voor het eerst een schildklierhormoon-preparaat toegediend krijgen. In bepaalde opzichten is bij hen dan letterlijk van een metamorfose (gedaantewisseling) sprake, niet beter te verwoorden dan Osler al in 1897 deed: "Not the magic wand of Prospero nor the brave kiss of the daugher of Hippocrates ever effected such a change as that which we are now enabled to make in these unfortunate victims, doomed heretofore to live in hopeless imbecility, an unspeakable affliction to their parents and to their relatives."
Ook al was de precieze chemische structuur bekend, en bleek thyroxine een betrekkelijk eenvoudige verbinding te zijn, was het toch niet onmiddellijk mogelijk om het synthetisch te maken, laat staan voor een betaalbare prijs. Lange tijd heeft men het moeten stellen met gedeeltelijk gezuiverde preparaten verkregen van schildklierweefsel van slachtdieren. Het was daarbij dus een gelukkig toeval dat thyroxine, anders dan vele andere hormonen, niet specifiek voor de mens is. Een probleem met de gedeeltelijk gezuiverde preparaten was dat de samenstelling nogal kon wisselen. Niet alleen de hoeveelheid T4 was nogal variabel, maar ook de bijmenging van het veel aktievere triiodothyronine (T3) kon de werkzaamheid per dosis flink doen schommelen. Bovendien bevat schildklierweefsel heel veel jodium, dat de werking van de (zieke) schildklier kan beÔnvloeden. Dat alles maakte het zorgvuldig instellen van de patienten tot een moeilijke opgave. Daarbij moet bedacht worden dat tot voor enkele decennia terug ook de nauwkeurige bloedtesten nog niet bestonden. Men moest dus vooral afgaan op het 'klinische effect', d.w.z. hoe de patient zich voelde en er uitzag. Dat zal ongetwijfeld vooral bij jonge kinderen een lastige zaak zijn geweest.
Sinds de 70-er jaren zijn de nu welbekende, zuivere, synthetisch bereide thyroxine preparaten beschikbaar en alleszins betaalbaar, en zijn de preparaten van dierlijke origine geleidelijkaan van de markt verdrongen. Er blijken nog wel enkele sporadische patienten te zijn met een al heel lang bestaande hypothyreoÔdie die 'zweren' bij hun oude vertrouwde geneesmiddel, maar het overgrote deel van de patienten is uitstekend te behandelen met de moderne producten.
Producten als synthetisch T3 en mengsels van synthetisch T4 en T3 hebben hooguit voor zeer uitzonderlijke indicaties enig nut, maar zijn over het algemeen en in het bijzonder bij kinderen sterk af te raden, wegens de onmogelijkheid om met bloedonderzoek een zorgvuldige controle op de juiste instelling uit te oefenen.
Het laatste decennium is algemeen geaccepteerd geworden dat schildklierhormoon vooral voor de hersenontwikkeling van hogere diersoorten, en speciaal voor die van de mens, van essentieel belang is. Merkwaardigerwijs is het besef hiervan nog maar van recente datum, terwijl de spreekwoordelijke voorbeelden in de gedaante van z.g. 'endemische cretins' al sinds mensenheugenis verspreid over de wereld te vinden zijn.
De veronderstelling dat endemisch cretinisme en strumavorming veroorzaakt worden door te lage gehalten jodium in voeding en drinkwater dateert uit 1852. Deze hypothese raakte echter langdurig in de vergetelheid, tot zijn herontdekking in de twintiger jaren van deze eeuw. Er volgt dan een lange periode waarin steeds beter bekend wordt dat een ernstig (endemisch) gebrek aan jodium tijdens de zwangerschap leidt tot kinderen die al bij de geboorte ernstige en onherstelbare schade aan de hersenen vertonen. Deze schade komt tot uiting in een reeks van neurologische stoornissen als (sterk) verminderde intelligentie, doofheid, verlammingen, spasticiteit en scheelzien, alle samengevat met de op zich nietszeggende benaming 'cretinisme'. Bij mildere vormen van jodiumgebrek in voeding en drinkwater is gebleken dat dit in een daling van het gemiddelde IQ van de bevolking resulteert. Toediening van extra jodium aan bedreigde bevolkingsgroepen vindt inmiddels wereldwijd plaats en heeft stellig al miljoenen mensen gevrijwaard van struma en cretinisme.
Hoewel al in 1896 was ontdekt dat schildklierweefsel een zeer hoog gehalte aan jodium heeft, en vervolgens in 1915 dat jodium deel uitmaakt van het T4-molecuul, werd er alsmaar geen link gelegd tussen de aanwezigheid van T4 in de foetus en hersenontwikkeling. Het late besef aangaande de 'hoofdrol' van T4 in dezen moet worden toegeschreven aan het decennia lang persisteren van het dogma dat dit hormoon de menselijke placenta niet of nauwelijks zou kunnen passeren, in kombinatie met de ervaringen uit de praktijk dat zelfs kinderen bij wie de schildklier niet is aangelegd of met een klier die niet in staat is om T4 te maken, toch (vrijwel) zonder hersenschade ter wereld komen. Deze wetenschappelijke bevindingen tezamen deed de deskundige artsen veronderstellen dat embryo en foetus nog geen schildklierhormoon nodig zouden hebben.
Sinds 1989 is met het daadwerkelijk aantonen van een substantiÎle placentaire overdracht van T4 van moeder naar foetus het denken in dezen radicaal veranderd. Het is nu duidelijk geworden dat de op zich betrekkelijk geringe hoeveelheid T4 die de zwangere aan haar baby afstaat doorgaans voldoende is om de hersenontwikkeling in de periode voor de geboorte veilig te stellen. Hoe belangrijk de tabletten thyroxine voor een CHT-kind ook zijn, het meest essentieel is toch de unieke 'therapie' van moeder door tijdens de zwangerschap haar (CHT-)baby via de placenta continu T4 te verstrekken.
mei 1997,
T. Vulsma |
|
